FORSIKRINGSTILBUD
  Personalia  
  Fornavn:    
  Etternavn:  
 
  Fødselsdato: dd.mm.åååå    
  Personnummer:  
  Det er frivillig å sette inn personnummer, men det vil gjøre at tilbudsprosessen går raskere for våre leverandører.
  Adresse:    
  Postnr:    
  Poststed:  
 
  E-post:     
  Gjenta E-post:    
 
  Telefonnummer dagtid:            
  Telefonnummer kveldstid:
 
  Land:

  Forsikringsinformasjon  
  Når skal den nye forsikringen skal gjelde fra:   Velg i Kalender      
  Når må du motta svar - senest:   Velg i Kalender    
  Jeg ønsker følgende  forsikringssum for innbo
  og løsøre:		  
  Er du medlem av organisasjoner du tror kan gi
  rabatter? I så fall hvilke?:		  
   Hvis Ja - spesifiser:  
  Er hele eller deler av hytta utleid?:
  Er det inngått tilsynsavtale med hytta?:
  Hvilke forsikringsselskap bruker du idag?:  
  Antallet forsikringsskader siste 3 år:  
  Antallet forsikringsinkassosaker siste 3 år:  
  Er din forsikring noen gang oppsagt pga.
  skader, eller manglende premiebetaling?:
  Kryss av dersom du har ubetalte regninger på en
  el. flere forsikringer, der betalingsfristen er utløpt:		 Forsikringsselskapene kredittsjekker alle. De som har betalings-
      anmerkninger vil ikke få tilsendt noe tilbud.		  

  Informasjon om selve bygningen  
  Postnummer      
  Type bygning  
  Byggeår:    
  Antall etasjer:  
  Bygningsstandard  
  Byggemateriale  
  Boligens bruttoareal (utvendige mål, tilsammen
  alle etasjer) 		    

  Informasjon vdr. strøm og vann  
  Har fritidsboligen innlagt vann?  
  Har fritidsboligen peis eller annen vedfyring?  

  Opplysninger om andre bygninger  
  Tilleggsbygg nr. 1  
  Ant. kvm  
  Byggemateriale  
  Tilleggsbygg nr. 2  
  Ant. kvm  
  Byggemateriale  

  Skade og sikkerhetsforebyggende tiltak  
  Det er i dag minst to røykvarslere i hver
  etasje som brukes 		 
  Det er i dag minimum to 6 kg ABC/ABE pulver-
  /skumapparat. Plassering og bruk er kjent for alle
  husstandsmedlemmene 		 
  Det er i dag ett 6 kg ABC/ABE apparat og en hus-
  brannslange. Plassering og bruk er kjent for alle
  husstandsmedlemmene 		 
  Det er innstallert overspenningsvern i sikrings-
  skapet 		 
  Det er montert VSK-godkjent automatisk
  vannstoppventil for hele ledningssystemet 		 
  Det er montert FG-godkjente sikkerhetslåser i
  inngangsdør, varanda/terrassedør-er 		 
  Det er montert solide lemmer med gjennom-
  gående bolter eller solid gitter foran alle vinduer
  når fritidsboligen ikke er i bruk 		 
  Det er montert Alarm koblet en alarmsentral-
  /vaktselskap 		 
  Det er inngått avtale om regelmessig tilsyn
  av fritidsboligen med vaktselskap eller fastboende
  på stedet 		 
  Bygningen ligger mer enn 300 m fra veg eller
  sjø/innsjø 		 
 
  Ønsker du å leie ut hytten din?