FORSIKRINGSTILBUD
  Personalia  
  Fornavn:    
  Etternavn:  
 
  Fødselsdato: dd.mm.åååå    
   
 
  Adresse:    
  Postnr:    
  Poststed:  
 
  E-post:      
  Gjenta E-post:    
 
  Telefonnummer dagtid:            
  Telefonnummer kveldstid:
 
  Land:

  Forsikringsinformasjon  
  Når må du motta svar - senest:   Velg i Kalender    
  Jeg ønsker følgende forsikringssum for innbo
  og løsøre:		  
  Er du medlem av organisasjoner du tror kan gi
  rabatter? I så fall hvilke?:		  
   Hvis Ja - spesifiser:  
  Hvilke forsikringsselskap bruker du idag?:  
  Antallet forsikringsskader siste 3 år:  
  Antallet forsikringsinkassosaker siste 3 år:  
  Er din forsikring noen gang oppsagt pga.
  skader, eller manglende premiebetaling?:
  Kryss av dersom du har ubetalte regninger på en
  el. flere forsikringer, der betalingsfristen er utløpt:		 Forsikringsselskapene kredittsjekker alle. De som har betalings-
      anmerkninger vil ikke få tilsendt noe tilbud.		  

  Informasjon om selve bygningen  
   Samme forsikringssted som adresse ovenfor  
   Adresse  
   Postnummer  
   Poststed  
   Byggemateriale  
   Hvilken etasje:  
   Type bygning  
   Antall etasjer:  

  Skade og sikkerhets forebyggende tiltak  
  Det er montert FG-godkjente sikkerhetslåser i
  leilighetens inngangsdør og varanda/terrassedør 		 
  Det er montert FG-godkjent brannalarm med
  sirene/klokke i boligen 		 
  Det er montert FG-godkjent innbruddsalarm med
  sirene/klokke i boligen 		 
  Det er montert Alarm koblet en
  alarmsentral/vaktselskap 		 
  Det er montert brannalarm med direkte varsling
  til godkjent alarmstasjon/brannvesen 		 
  Der er montert røykvarsler er montert i
  alle soverom 		 
  Det er plassert et eller flere Brannsluknings-
  apparat i hver etasje (inkl. kjeller) 		 
  Det er montert Overspenningsvern  
  Det er montert lekkasjestopper i rom
  med oppvaskmaskin 		 
  Hovedstoppekran er merket og prøvet av alle
  husstandsmedlemmer over 10 år 		 
  Det er montert sikkerhetslåser i alle ytterdører  
  Det er montert vinduslåser i alle vinduer i 1.etg.
  og kjeller 		 
  Det er montert tyverialarm med sirene  
  Det er montert tyverialarmen med direkte
  varsling til godkjent alarmstasjon