Reiseforsikringsskjema

Personalia

Fornavn:

Etternavn:

Fødselsdato:

dd.mm.åååå

Adresse:

Postnr:

Poststed:

E-post:

Gjenta E-post:

Telefonnummer dagtid:

Telefonnummer kveldstid:

Land:

(Jeg aksepterer at Reiseforsikreren.no kan sende meg relatert
informasjon)

Forsikringsinformasjon

Når skal den nye forsikringen skal gjelde fra:

Er du medlem av organisasjoner du tror kan gi
rabatter? I så fall hvilke?:

Hvis Ja - spesifiser:

Hvilke forsikringsselskap bruker du idag?:

Informasjon og ønsker med reiseforsikringen

Det ønskes reiseforsikring for:

Hvis Hele Husstanden:

Samboer/Ektefelles fødselsdato og kjønn:

dd.mm.åååå

Hvilket område gjelder forsikringen:

Hva er reisens lengde :

Hvis Annet - spesifiser:

Ønsker en helårsforsikring:

Ønsker du avbestillingsforsikring: