FORSIKRINGSTILBUD
  Personalia  
  Fornavn:    
  Etternavn:  
 
  Fødselsdato: dd.mm.åååå    
   
 
  Adresse:    
  Postnr:    
  Poststed:  
 
  E-post:     
  Gjenta E-post:    
 
  Telefonnummer dagtid:            
  Telefonnummer kveldstid:
 
  Land:

  Forsikringsinformasjon  
  Når skal den nye forsikringen skal gjelde fra:   Velg i Kalender      
  Når må du motta svar - senest:   Velg i Kalender    
  Jeg ønsker følgende  forsikringssum for innbo
  og løsøre:		  
  Er du medlem av organisasjoner du tror kan gi
  rabatter? I så fall hvilke?:		  
   Hvis Ja - spesifiser:  
  Er hele eller deler av villaen utleid?:
  Er det inngått tilsynsavtale med villaen?:
  Hvilke forsikringsselskap bruker du idag?:  
  Antallet forsikringsskader siste 3 år:  
  Antallet forsikringsinkassosaker siste 3 år:  
  Er din forsikring noen gang oppsagt pga.
  skader, eller manglende premiebetaling?:
  Kryss av dersom du har ubetalte regninger på en
  el. flere forsikringer, der betalingsfristen er utløpt:		 Forsikringsselskapene kredittsjekker alle. De som har betalings-
      anmerkninger vil ikke få tilsendt noe tilbud.		  
  Hva er hensikten med å innhente et nytt tilbud?
  Annet, beskriv med egne ord:

  Informasjon om selve bygningen  
  Samme forsikringssted som adresse ovenfor  
  Adresse  
  Postnummer  
  Poststed  
  Byggeår:    
  Boligens bruttoareal (utvendige mål, tilsammen
  alle etasjer) 		    
    
  Byggemateriale  
  Type bygning  
  Antall etasjer:  
  Bygningsstandard:  
  Er kjeller innredet:  

  Skade og sikkerhets forebyggende tiltak  
  Der er montert røykvarsler er montert i
  alle soverom 		 
  Det er plassert et eller flere Brannsluknings-
  apparat i hver etasje (inkl. kjeller) 		 
  Det er montert Overspenningsvern  
  Det er montert lekkasjestopper i rom
  med oppvaskmaskin 		 
  Hovedstoppekran er merket og prøvet av alle
  husstandsmedlemmer over 10 år 		 
  Det er montert sikkerhetslåser i alle ytterdører  
  Det er montert tyverialarm med sirene  
  Det er montert tyverialarmen med direkte
  varsling til godkjent alarmstasjon 		 
  Det er montert brannalarm med sirene  
  Det er montert brannalarm med direkte varsling
  til godkjent alarmstasjon/brannvesen 		 
    
  Ønsker du å motta tilbud på alarm-
  og sikringsutstyr til din villa? 		 

  Opplysninger om andre bygninger  
  Tilleggsbygg nr. 1  
  Ant. kvm  
  Tilleggsbygg nr. 2  
  Ant. kvm  
    
  Egenandel andre bygninger  
  Egenandel innbo i andre bygninger